Автор статьи: Ксения Ловцова

Среди традиционных методов лечения онкологических заболеваний зна­чительная роль отведена радиационной онкологии. Радиотерапевтическое течение используется в клинической практике врачами, доказав свою эффективность как в сочетании с другими классическими методами лечения, гак и в качестве самостоятельного метода воздействия. Сегодня лучевая терапия показана более чем 50 % пациентов с верифицированными онкологическими диагнозами, но доступность такого лечения существенно ог­раничена для пациентов. О проблемах и возможностях лучевой терапии в течении ЗНО

Сегодня у врачей в арсенале большие возможности для борьбы с онкологическими заболеваниями. Речь не только о хирургическом и лекарственном лечении, но и о радиационной онкологии, которая часто недооценена клиницистами.

Благодаря усовершенствованию радиотерапевтического оборудования, в клинической практике стали применяться такие органосохраняющие методы, как радиохирургия и стереотаксическая лучевая терапия (СТЛТ), позволяющие достигать субмиллиметровой точности воздействия на опухолевый очаг. Лечение может быть проведено на высокотехнологичном радиотерапевтическом оборудовании — роботизированных линейных ускорителях, например «КиберНож», специализированном гамма-аппарате «Гамма-нож» и на протонном линейном ускорителе. Но, к сожалению, на сегодняшний день в России пациентам приходится сталкиваться с низкой доступностью высокотехнологичной лучевой терапии. Фактически этот вид лечения получают не более чем 30 % онкологических пациентов в силу различных обстоятельств — техническое оснащение, особенности системы здравоохранения, кругозор клиницистов, конкуренция методов лечения.

Сегодня в России количество хорошо оснащенных центров радиационной онкологии, где можно получить качественное лучевое лечение на уровне мировых клиник, не велико. Существует значительный дефицит радиотерапевтического оборудования: аппаратный парк для радиотерапии отстает от мирового уровня оснащенности лет на 30.

Частные инвестиции

Проблема онкологии признана приоритетной в здравоохранении. Заболеваемость населения России ЗНО имеет тенденцию к неуклонному росту, поэтому, как ни прискорбно, очень важно быть к этому готовым, предусмотрев необходимое количество радиотерапевтического оборудования для оказания медицинской помощи в необходимом объеме. В этом, конечно же, нужно ориентироваться на мировые стандарты и опыт развитых стран. В США, например, лучевую терапию получают более 50 % пациентов, которым показан такой вид лечения, в России это показатель существенно меньше. Сегодня в стране работает примерно 150 линейных ускорителей, только 20 из них можно отнести к современным и высокотехнологичным, в Америке — около 3700 современных радиотерапевтических установок. Государственная программа по переоснащению онкологической службы техникой для лучевой терапии завершилась почти 10 лет назад, а количество частных инициатив в этой сфере можно пересчитать по пальцам.

Для решения проблемы оснащения необходимы колоссальные средства. Бюджетных средств, выделенных государством на здравоохранение, при существующей организационной форме не может быть достаточно. чтобы удовлетворить все нужды отрасли. Уместно вспомнить НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, в который Благотворительный фонд «Подари жизнь» купил и установил один из аппаратов для проведения лучевой терапии и по-прежнему выделяет средства на техническое обслуживание. С одной стороны, это может выглядеть как тупик, но с другой — есть очевидное решение, которое исправит ситуацию, при условии поддержки государства.

Привлечение частного капитала в здравоохранение — тот самый оптимальный выход. На сегодняшний день уже есть примеры подобных инициатив в сфере радиационной онкологии, Центр лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» на территории НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина один из них. Подобные проекты можно назвать смелыми, поскольку они существуют в нестабильных и рискованных правовых условиях, имея договор аренды площадей, а с точки зрения бизнеса балансируют в зоне окупаемости, и основная причина — недоступность участия в программе государственных гарантий на высокотехнологичную медицинскую (ВМП) помощь по лучевой терапии, не включенную в базовую программу ОМС. Можно возразить, что существуют территориальные квоты, что нет ограничений и они могут быть доступны, однако большинству существующих частных медицинских учреждений, оказывающих подобный вид медицинской помощи, не удалось их получить, те, кому удалось, вероятно, имеют серьезный административный ресурс. Очевидно, что в условиях экономической рецессии невозможность получения государственных гарантий частными структурами является ключевым фактором для неэффективной экономики проектов.

Несмотря на такую нерадужную картину, на сегодняшний день уже можно начать говорить о перспективности развития частной радиационной онкологической помощи, поскольку государство начало создавать для этого благоприятные условия. Что же сделано?

Некоторое время назад был принят закон о государственно-частном партнерстве, который, даже несмотря на его несовершенство, дает возможности обеим сторонам для более уверенного и стабильного взаимодействия с правовой точки зрения в сфере здравоохранения. Сегодня уже есть первые примеры такого взаимодействия в сфере радиотерапии — проект IРТ Group в Обнинске, который был открыт в марте 2018 года.

В вопросе государственных гарантий так-же есть многообещающие изменения. 8 декабря 2017 года постановлением Правительства Российской Федерации была утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, которая позволяет медицинским организациям частной системы здравоохранения оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Также, например, в рамках территориальной программы г. Москвы выделен реестр видов ВМП по дистанционной лучевой терапии в дополнение к базовой программе ОМС е финансированием за счет средств бюджета Москвы. Но пока методология включения частных медицинских организаций в соответствующие перечни-реестры находится в процессе разработки Минздравом России. Несмотря на это, теперь у пациентов есть надежда на то, что получение высокотехнологичного лечения по государственным гарантиям станет возможным в скором будущем в частных центрах, что сделает этот вид лечения онкологических заболеваний, в условиях дефицита оборудования в России, более доступным.

Обеспеченность кадрами

Нехватка квалифицированных медицинских специалистов в целом и в сфере радиационной онкологии в частности — это еще одна важная проблема, над которой предстоит работать всем участникам сферы радиотерапии. Дефицит касается и радиационных онкологов, и медицинских физиков, и лаборантов-операторов. По оценкам экспертов, в России работает около 1000 радиотерапевтов, 380 медицинских физиков, 980 лаборантов — этого недостаточно.

В настоящее время есть только 5 образовательных учреждений, которые готовят специалистов по лучевой терапии, а диплом медицинского физика можно получить только в МГУ ТПУ и НИЯУ МИФИ. Позволить себе обучение за рубежом, участвовать в профильных конференциях могут немногие специалисты, но сегодня появилось много возможностей для получения актуальных знаний по своей специализации благодаря проведению онлайн-вебинаров и конференций, которые приобретают в России все большую популярность по инициативе таких организаций, как АОР (Ассоциация онкологов России), RUSSCO, РАТРО и т.д. Также есть частные образовательные инициативы. Например, в декабре 2016 года Центр лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» провел международную конференцию «Стереотаксическая лучевая терапия в онкологии». Еще один пример — Высшая школа онкологии, которая создана энтузиастами Фонда профилактики рака «Не напрасно» и реализуется совместно с НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в Санкт-Петербурге.

Понимание проблемы образования профессиональным сообществом и его активная позиция будут способствовать решению проблемы образования медицинских специалистов в сфере онкологии, а также радиотерапии.

Междисциплинарный консилиум

Несмотря на совершенствование технологий в сфере радиационной онкологии мы часто являемся свидетелями того, что радиотерапевтическое лечение недооценивается и не назначается пациентам клиницистами, хотя для этого есть все показания. Почему так происходит?

В России традиционно «золотым стандартом» лечения онкологических заболеваний считается хирургия. И несмотря на то, что лучевая терапия доказала свою эффективность, в том числе как самостоятельный и радикальный метод лечения определенных локализаций на ранних стадиях, российские онкологи продолжают отдавать предпочтение хирургии. Каждый врач в области онкологии является специалистом в своей сфере, как правило, кругозор хирургов и химиотерапевтов в сфере радиотерапии не всегда достаточно широк, поэтому участие радиационных онкологов в принятии решения о тактике лечения является критическим. Но проблема еще в том, что в России лечение назначается, как правило, одним врачом, хотя эффективно и корректно принимать такое решение коллегиально, когда в обсуждении плана лечения пациента принимает участие хирург, химиотерапевт и радиотерапевт. В мировой практике такой консилиум называют tumor board, в российской практике такой подход — скорее редкое исключение, чем правило.

По этой причине пациенты с ранней стадией рака легкого и предстательной железы, например, скорее получат хирургическое лечение, хотя в мировой клинической практике радиационная онкология является клинически подтвержденной альтернативой хирургическому лечению и часто может быть методом выбора, который позволит добиться локального контроля над заболеванием и сохранить качество жизни пациента в сравнении с хирургическим методом. Таких примеров можно привести много. Хирурги в России чаще всего не согласны и противятся этому.

Возможности радиотерапии

За последние десятилетия технические возможности радиотерапии в клинической практике достигли колоссальных высот и значимых результатов, позволяющих добиться конформности. Созданы высокоточные комплексы, в онкологии используются методы стереотаксической радиохирургии и стереотаксической лучевой терапии, при которых безопасно оперировать крупными очаговыми дозами, что обусловливается субмиллиметровой точностью подведения дозы к мишени.

Новые технологии позволяют существенно снизить объем облучения здоровых тканей минимизировать риск развития постлучевых осложнений. В лучевую терапию внедряются разработки радиотерапевтических комплексов с возможностью выполнения визуализации непосредственно перед и во время сеанса лечения. Такие роботизированные стереотаксические установки представляют собой совершенно иной комплементарный вектор развития технологий: предельно высокая точность доставки дозы облучения и визуализации зоны интереса интрафракционно. Одним из таких комплексов, например, является роботизированная система «КиберНож», позволяющая воздействовать на новообразования различных локализаций не только интракраниальных, но и экстракраниальных. Также большое внимание уделяется сегодня развитию протонной и ионной терапии.

Гигантский потенциал отводится развитию технологии «машинного обучения». Сегодня разработаны платформы и планирующие станции, которые позволяют эффективно оптимизировать работу радиационных онкологов и медицинских физиков с помощью искусственного интеллекта, поддерживая процесс планирования, корректируя все допущенные неточности. Специалисты Центра лучевой терапии проект: «ОнкоСтоп» лучшей системой для планирования по праву считают RayStation, которая была разработана шведской компанией RaySearch Laboratories. 

Совокупность высокотехнологического медицинского оборудования и планирующей системы, высококвалифицированных медицинских экспертов — гарантия в достижении великолепных клинических результатов. Остается решить проблемы доступности высокотехнологичной радиационной онкологии для пациентов в России.

Материал опубликован в журнале «Медицина. Целевые проекты» №29 / 2018